平成30年介護報酬改定概要各サービスまとめ【訪問介護】生活援助利用制限と生活機能向上連携

先日、介護報酬改定についての審議報告（案）が出ましたので、
おおよそ平成30年の介護報酬改定の方向性についてはほぼ固まったという見方でいいでしょう。
各サービスごとに概要が掲載されていますので、主要サービスに関してまとめていきます。

まず今回は訪問介護をテーマにしたいと思います。

自立支援を目指した介護へ

生活機能向上連携加算見直し

①生活機能向上連携加算の見直し

生活機能向上連携加算について、以下の見直しを行う。
ア 自立支援・重度化防止に資する介護を推進するため、現行の訪問リハビリテーション・通所リハビリテーションの理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が利用者宅を訪問して行う場合に加えて、リハビリテーションを実施している医療提供施設（原則として許可病床数200床未満のものに限る。）の理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・医師が訪問して行う場合についても評価するとともに、リハビリテーション専門職との連携を促進するため、これらの評価を充実する。
イ また、理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・医師が利用者宅を訪問することが難しい場合においても、自立支援・重度化防止に資する介護を推進するため、・ 訪問リハビリテーション若しくは通所リハビリテーションを実施している事業所又はリハビリテーションを実施している医療提供施設（原則として許可病床数200
床未満のものに限る。）の理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・医師からの助言（アセスメント・カンファレンス）を受けることができる体制を構築し、助言を受けた上で、サービス提供責任者が生活機能の向上を目的とした訪問介護計画を作成（変更）すること
・ 当該理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・医師は、通所リハビリ等のサービス提供の場において、又はＩＣＴを活用した動画等により、利用者の状態を把握した上で、助言を行うことを定期的に行うことを評価することとする。

今回の介護保障審議会ではさかんに自立支援をテーマに議論されていましたので、その流れを受けてという印象があります。
生活機能向上連携加算については、もともと算定数も極めて少ない加算でしたが、
これは連携する対象が訪問リハビリテーション・通所リハビリテーション事業所の理学療法士・作業療法士・言語聴覚士という縛りがあったことから、調整することがかなり困難だったという側面があります。訪問リハの事業所なんて地域に資源としてない場合も多いです。しかも、加算として取得できる単位数はわずか100単位。
これでは広まるわけがありません。
今後はリハビリテーションを実施している医療提供施設という対象に変更になり、おそらく単位数も増えると思われますので、
たとえば訪問看護ステーションのリハ職なども対象になるようであれば、これを活用していく事業所は増えるでしょうね。
このあたりはQ&Aなどが発出した時点で具体的な内容を確認していきたいと思います。

介護報酬改定の傾向ですが、あまりニーズがないと思われるサービスや加算を拡充することで誘導し、
ニーズがあるサービスを切り捨てていくというやり方です。
これもその典型ですね。

生活援助の見直し

「自立生活支援のための見守り的援助」の明確化

「自立生活支援のための見守り的援助」の明確化

自立支援の機能を高める観点から、身体介護と生活援助の内容を規定している通知（老計第10号（訪問介護におけるサービス行為ごとの区分等について））について、身体介護として行われる「自立生活支援のための見守り的援助」を明確化する。

自立生活支援のための見守り的援助というのは、あくまでただの見守りではなく、
一緒に行う家事であったり、転倒予防のために必要な見守りや声かけであったりという、
身体介護の一環として行っている援助ですよというものですが、
おそらくただ見ているだけだから身体介護じゃないんじゃないという指摘のもとこういったのが出てきたんでしょう。
要するに、ただの見守りは身体介護として認めませんよ、ということですね。

身体介護と生活援助の報酬

身体介護と生活援助の報酬
自立支援・重度化防止に資する訪問介護を推進・評価する観点から、訪問介護事業所の経営実態を踏まえた上で、身体介護に重点を置くなど、身体介護・生活援助の報酬にメリハリをつけることとする。

で、さらに生活援助の報酬は引き下げます。
メリハリをつけると言えば聞こえがいいような気もしますが、一方は大きく下げますよと言っているようなものです。
これはこの次に出てくる担い手の問題とも直接関連しています。

生活援助中心型の担い手の拡大

生活援助中心型の担い手の拡大

訪問介護事業所における更なる人材確保の必要性を踏まえ、介護福祉士等は身体介護を中心に担うこととし、生活援助中心型については、人材の裾野を広げて担い手を
確保しつつ、質を確保するため、現在の訪問介護員の要件である130時間以上の研修は求めないが、生活援助中心型のサービスに必要な知識等に対応した研修を修了した者が担うこととする。
このため、新たに生活援助中心型のサービスに従事する者に必要な知識等に対応した研修課程を創設することとする。その際、研修のカリキュラムについては、初任者研修のカリキュラムも参考に、観察の視点や認知症高齢者に関する知識の習得を重点とする。
また、訪問介護事業者ごとに訪問介護員等を常勤換算方法で2.5以上置くこととされているが、上記の新しい研修修了者もこれに含めることとする。
この場合、生活援助中心型サービスは介護福祉士等が提供する場合と新研修修了者が提供する場合とが生じるが、両者の報酬は同様とする。
なお、この場合、訪問介護事業所には多様な人材が入ることとなるが、引き続き、利用者の状態等に応じて、身体介護、生活援助を総合的に提供していくこととする。

古くからこの業界にいる人は知っているかもしれませんが、昔はホームヘルパー３級資格というものがありました。
もう廃止された資格ですが、要はこれを復活させるというもので、
生活援助（当時は家事援助でしたが）に特化した人材育成を行っていくというものです。
だったらなんで廃止にしたと。
生活援助の報酬は新３級ヘルパーが行っても、介護福祉士が行っても同じ。
ということは、この前に出てきた生活援助の報酬引き下げというのは、新３級ヘルパーで行うことを想定した報酬ということになります。
本当に生活援助は誰でもできるサービスなのか、ここははっきり議論が必要な部分だと思っています。
ただ、生活援助の報酬を切り下げたことで、苦肉の策で見守り的援助として身体介護に流れないように予防線も張っているという用意周到さも感じます。

頻回な訪問に対する抑制

同一建物等居住者にサービス提供する場合の報酬

同一建物等居住者にサービス提供する場合の報酬

同一建物等居住者にサービス提供する場合の報酬について以下の見直しを行う。
ア 訪問介護のサービス提供については、以下に該当する場合に10％減算とされているが、建物の範囲等を見直し、いずれの場合も有料老人ホーム等（※）以外の建物も対象とする。
　i 事業所と同一敷地内又は隣接する敷地内に所在する建物（有料老人ホーム等（※）に限る）に居住する者
　ii 上記以外の範囲に所在する建物（有料老人ホーム等（※）に限る）に居住する者（当該建物に居住する利用者の人数が１月あたり20人以上の場合）
イ またiについて、事業所と同一敷地内又は隣接する敷地内に所在する建物のうち、当該建物に居住する利用者の人数が１月あたり50人以上の場合は、減算幅を見直
す。
　※ 養護老人ホーム、軽費老人ホーム、有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅
ウ 上記ア又はイによる減算を受けている者と、当該減算を受けていない者との公平性の観点から、上記ア又はイによる減算を受けている者の区分支給限度基準額を計算する際には、減算前の単位数を用いることとする。

同一建物減算をより厳しく見ていくということですね。
あれだけ積極的にサービス付き高齢者向け住宅をPRして増やしていきながら、こうやってあっという間にはしごを外していくという狡猾さ。

訪問回数の多い利用者への対応

訪問回数の多い利用者への対応

訪問回数の多いケアプランについては、利用者の自立支援・重度化防止や地域資源の有効活用等の観点から、市町村が確認・是正を促していくことが適当であり、ケアマネジャーが、通常のケアプランよりかけ離れた回数（※）の訪問介護（生活援助中心型）を位置付ける場合には、市町村にケアプランを届け出ることとする。
（※）「全国平均利用回数＋２標準偏差」を基準として平成30年４月に国が定め、6ヶ月の周知期間を設けて10月から施行する。
イ 地域ケア会議の機能として、届け出られたケアプランの検証を位置付け、市町村は地域ケア会議の開催等により、届け出られたケアプランの検証を行うこととする。また市町村は、必要に応じ、ケアマネジャーに対し、利用者の自立支援・重度化防止や地域資源の有効活用等の観点から、サービス内容の是正を促す。

要は生活援助の利用回数に制限を設けるというものです。
全国的な標準偏差を基準に、半年の周知期間ののち施行されるということで、
ただ、周知期間って言ってもそれを説明するのはケアマネでしかないんでしょうね。

これも、いわゆる生活援助月100回問題に端を発したもので、
やはり有料老人ホームなどで訪問介護の利用回数が多いという指摘を受けてのもので、
ターゲットにしているのは有料老人ホームやサービス付き高齢者向け住宅になります。

その他

サービス提供責任者の役割

サービス提供責任者の役割や任用要件等の明確化

サービス提供責任者の役割や任用要件等について以下の見直しを行う。
ア サービス提供責任者のうち、初任者研修課程修了者及び旧２級課程修了者は任用要件から廃止する。ただし、現に従事している者については１年間の経過措置を設ける。
また、初任者研修課程修了者又は旧２級課程修了者であるサービス提供責任者を配置している場合に係る減算についても、上記に合わせて、平成30年度は現に従事
している者に限定し、平成31年度以降は廃止する。
イ 訪問介護の現場での利用者の口腔に関する問題や服薬状況等に係る気付きをサービス提供責任者から居宅介護支援事業者等のサービス関係者に情報共有することに
ついて、サービス提供責任者の責務として明確化する。
ウ 訪問介護の所要時間については、実際の提供時間ではなく、標準的な時間を基準としてケアプランが作成される。一方で、標準時間と実際の提供時間が著しく乖離している場合には、実際の提供時間に応じた時間にプランを見直すべきであることから、サービス提供責任者は、提供時間を記録するとともに、著しくプラン上の標準時間と乖離している場合にはケアマネジャーに連絡し、ケアマネジャーは必要に応じたプランの見直しをすることを明確化する。
エ 訪問介護事業者は、居宅介護支援事業所のケアマネジャー（セルフケアプランの場合には当該被保険者）に対して、自身の事業所のサービス利用に係る不当な働きかけを行ってはならない旨を明確化する。

いわゆるサ責といわれるサービス提供責任者についてですが、この任用資格については介護福祉士に、ということですね。
エの不当な働きかけというのがどういったものを意味しているのかということですが、公平中立なケアプランを妨げないようにということなのでしょうか。

共生型介護

共生型訪問介護

ア 共生型訪問介護の基準
共生型訪問介護については、障害福祉制度における居宅介護、重度訪問介護の指定を受けた事業所であれば、基本的に共生型訪問介護の指定を受けられるものとして、基準を設定する。
なお、障害福祉制度における障害者居宅介護従業者基礎研修課程修了者や重度訪問介護従業者養成研修修了者等については、６５歳に至るまでに、これらの研修修了者に係る障害福祉事業所において障害福祉サービスを利用していた高齢障害者に対してのみ、サービスを提供できることとする。
イ 共生型訪問介護の報酬
報酬は、以下の基本的な考え方を踏まえて設定する。この際、障害福祉制度における障害者居宅介護従業者基礎研修課程修了者に係る取扱い（３０％減算）等も踏
まえる。また、訪問介護事業所に係る加算は、各加算の算定要件を満たした場合に算定できることとする。
（報酬設定の基本的な考え方）
i 本来的な介護保険事業所の基準を満たしていないため、本来報酬単価と区分。
ii 障害者が高齢者（６５歳）に到達して介護保険に切り替わる際に事業所の報酬が大きく減ることは、６５歳問題への対応という制度趣旨に照らして適切ではないことから、概ね障害福祉制度における報酬の水準を担保する。

共生型介護については、障害分野での訪問介護にあたる居宅介護・重度訪問介護の指定を受けた事業所であれば介護保険の訪問介護もできますよ、ということ。
これまでは障害のサービスを利用していた方も、65歳の壁で、制度が切り替わり、今まで利用していたサービス事業所を利用できなくなっていたという実態がありましたが、それを解消するためのものですね。そして、65歳問題への対応としっかり銘打って、報酬に差をつけるということも明言しています。これは障害の事業所への配慮がみられますね。

介護職員処遇改善加算はⅠ～Ⅲまでに

介護職員処遇改善加算の見直し

介護職員処遇改善加算（IV）及び（V）については、要件の一部を満たさない事業者に対し、減算された単位数での加算の取得を認める区分であることや、当該区分の取得率や報酬体系の簡素化の観点を踏まえ、これを廃止することとする。その際、一定の経過措置期間を設けることとする。

介護職員処遇改善加算自体はボリュームアップされる見込みですが、条件の緩いⅣとⅤの加算は廃止にしていくということですね。
このあたりはより高い加算要件を確保するように誘導している感じですね。

まとめ

今回の報酬改定、訪問介護に関してはこのようなメッセージが込められているものということでまとめます。

・生活機能向上連携加算を拡充するからもっと機能向上・自立支援に力を入れてほしい
・生活援助は新３級ヘルパー中心に、報酬はさらに切り下げていきます
・生活援助の利用回数がやたら多い時にはペナルティ
・共生型介護を打ち出して65歳の壁問題の解決には努めていきます
・介護職員処遇改善加算は増やすから、ちゃんと加算要件をクリアしてね

またQ&Aなどで意外な展開が出てくることもありますが、
頻回な利用をしている利用者への対応や処遇改善加算をより上の加算を目指していくなど、
いまから取り組めることもあると思います。
厳しい改定になることはわかっていたかと思いますが、
訪問介護サービスの専門性の向上を目指してこれに打ち克っていきましょう。